Examen de mama
Las
mamas se ubican sobre el músculo pectoral
mayor y por lo general se
extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o
séptima. En sentido horizontal,
se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media,
imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a
la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la
areola y el pezón.
Cada
mama limita en su cara posterior con la
aponeurosis o fascia del
músculo pectoral y contiene abundante tejido
graso allí donde no hay tejido granular. La grasa y el tejido conectivo, junto con los
ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero
ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del
seno sobre los planos musculares subyacentes. La mama, además, contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos,
así como elementos nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a
una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista
un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de
sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.
El
cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en dirección a la axila y se le conoce como la cola de Spencer. Una delgada capa de tejido
mamario se extiende desde la clavícula por arriba, hasta la séptima u octava
costilla por abajo y desde la línea media hasta el borde del músculo dorsal ancho. No es raro
encontrar tejido mamario en pleno hueco de la axila o bajo la piel, en la cara anterior
del abdomen.
La circulación sanguínea arterial de las
mamas proviene de la arteria torácica interna que deriva de la arteria
suclavia; de la arteria torácica
lateral, de la arteria toracoacromial y de las arterias intercostales
posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado
principalmente por la vena axilar,
aunque también pueden participar las venas torácica
interna e intercostales. Tanto los hombres como
las mujeres tienen una gran concentración de vasos
sanguíneos y nervios en los pezones.
En
ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos
sexuales, como al frío. La
inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales
de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es
inervado por la distribución dermatómica del nervio
torácico T4.
La exploración de las mamas constituye parte muy
importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer
asintomático inicial depende totalmente del, ya que es uno de los lugares mas
afectados por esta patología.
El cáncer de mama es uno de los mas comunes por eso es
recomendable practicar exámenes periódicamente con intervalos de tiempo de
cuatro a seis meses principalmente en mujeres mayor de 30 años.
La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y
consistencia muy variables. La mama de la mujer nulípara es de forma cónica, de
consistencia elástica y firme, muchas veces sensible a la palpación,
especialmente en el periodo menstrual, los bordes están muy bien definidos. En
cambio después del embarazo y la lactancia, la mama sufre cambios, presenta
consistencia irregular, pierde su borde y formas. Todos estos cambios también
pueden estar causados por la edad.
Al explorar la mama con los dedos índice y pulgar
puede que presente una sensación de nudosidad la cual desaparecerá al aplicar
la mama contra la pared torácica con la palma de la mano, estando el paciente
en decúbito supino.
El examen de mama debe hacerse de una manera detallada
y sistemática con el fin de obtener los mejores resultados,
Inspección
La paciente debe estar sentada, desnuda hasta la
cintura. Obsérvese la simetría y el volumen de las mamas. Nótese la presencia o
ausencia de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyos en la
piel, edema, retracción o deformaciones de los pezones. Se le pide a la
paciente que levante y baje lentamente sus brazos. En el trascurso del examen
el observador debe vigilar si hay fijación de la piel de los pezones, desplazamientos de la posición de
los mismos o deformaciones de las mamas por presencia de masas fijas. También
se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados
de volumen o infecciones superficiales.
Maniobra de contracción de pectorales.
Las mamas se inspeccionan estando la paciente sentada,
con los brazos descansando sobre las caderas, apretando las manos sobre la
misma, contrayendo los músculos pectorales. La mama afectada de cáncer se eleva
más que la mama normal y las áreas de depresiones o fijación pueden hacerse
obvias.
Palpación
La mejor forma para efectuar la palpación de las
regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada. Se debe
palpar la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos
mientras la paciente tiene los brazos caídos. También se debe repetir esta
parte del examen poniéndose detrás del paciente. Se recomienda que los
pectorales de la paciente deban estar relajados para poder palpar de manera
correcta las axilas.
Las axilas deben palparse en toda su extensión.
La paciente luego se pone en decúbito supino, los
hombros deben estar elevaos por una almohada. Se esta manera se lleva acabo la palpación
con cuidado manteniendo la palma de la mano y la cara palmar de los dedos
paralelos al contorno de la mano. Pálpese primero la mama poniendo la paciente
con el brazo relajado a un lado, luego con el brazo encima de su cabeza.
Resulta mejor si el medico utiliza ambas manos si las mama son voluminosas y
gruesas.
Valoración de una masa o nódulo en la
mama.
Al momento de descubrir una lesión re requiere
describir los siguientes puntos:
·
Localización
Suele designarse la localización de la
lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.
·
La lesión, es simple o múltiple
Los nódulos múltiples serán sospechas
de enfermedad quística o fiboradenosis benignas.
Los nódulos aislados probablemente sea
neoplásico, por muy benigno que parezca a la palpación.
·
Sensibilidad y consistencia de la mama
La hipersensibilidad a la presión debe
hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e
indoloro es característico del cáncer.
·
La lesión, esta fijada a la pared torácica?
La fijación de una lesión a la pared
del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se
demuestra tomando la mama entre sus manos y moviéndola cuidadosamente sobre la
pared torácica.
·
Hay hoyos en la piel o no.
Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario
produce acortamiento de fibras conjuntivas que unen la piel al órgano. La retracción
de la piel por encima del tumor.
·
Hay retracción o desplazamiento del pezón
La necrosis grasa y el carcinoma tiene
tendencia a producir retracción o desviación del pezón.
Hemorragia a nivel del pezón
Aunque la hemorragia del pezón es un síntoma
poco común, es alarmante porque se suele tener la idea de que la sangre esta en
relación con un carcinoma. Pero esta puede ser causada con igual frecuencia por
lesionas beginas y malignas. Las lesiones que más frecuente se observan en relación
con una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas crónicas
y cáncer.
El examen de la mama puede aclarar
inmediatamente este problema. Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio
cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique e
cuadrante del cual proviene la sangre.
Si no se observa un conducto dilatado, se debe ejercer
con todo el cuidado movimientos adecuados para vaciar la mama para, a veces
puede obtenerse secreción y localizar axial el conducto afectado.
En algunas ocasiones la paciente puede describir el
punto exacto de donde salio la sangre. Una vez localizado, la palpación
cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordón duro que se
extiende en sentido radial desde el pezón indicando la presencia de un papiloma
blando.
Algunas lesiones importantes de las
mamas
Cáncer de mama. Cualquier nódulo
palpable puede ser un carcinoma. El diagnostico debe hacerse descubriendo nódulos
pequeños, móviles, son nódulos firmes, duros y no dolorosos.
Los signos físicos característicos de un carcinoma de
la mama solo aparecen cuando la lesión tiene mucho tiempo de evolución.
Puede observarse piel de naranja, retracción del pezón.
Si la neoplasia invade el sistema de conductos, se observan flujo purulento o
hematico a nivel de los pezones, lo cual es característico del carcinoma
intracanicular.
La lesión no suele ser sensible a la presión, a menos
que se trate de canceres inflamatorios. Los ganglios duros, aislados en la región
axilar o supraclavicular, indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.
Cáncer inflamatorio. Puede haber dolor,
fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso. Algunas veces, el borde que
avanza del tumor inflitrante puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y
sensible. Esta neoplasia es mas común es mujeres premenopausicas, puede
desarrollarse en el embarazo y el diagnostico es grave.
Papiloma intracanicular. Es característica
de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. Se puede demostrar cual es
el conducto dilatado del cual sale la sangre mediante el examen cuidadoso del
mismo. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la
zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón
delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.
Enfermedad de Paget de la mama. Esta
enfermedad se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón, o por
una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta
toda la areola.
Carcinoma de la mama en la preñez. La
mama de la mujer grávida esta ingurgitada y engrosada debido a la proliferación
anterior al parto del sistema lóbulo alveolar. Al empezar la lactancia ocurre
un proceso de maduración en el que se produce leche por vertimiento apocrino de
la superficie de las células alveolares. Estos cambios fisiológicos y anatómicas
hacen difícil descubrir una masa en la mama por exploración física. Sin embrago,
si se descubre, significa lo mismo que en la mama de una mujer no grávida y
debe manejarse de la misma manera.
Fibroadenoma de la mama. Es un tumor duro
en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso.
Fibroadenoma tipo juvenil de la mama. Estos
suelen ser solitarios y mayores que los del tipo adulto. La lesión es
ligeramente firme y móvil, esta encapsulada y no adherida a la piel. Presenta
agrandamiento indoloro rápido de la mama, durante un periodo de 10 a 12 días.
Mastitis quística crónica. Este proceso patológico
es muy común y produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas. En
ocasiones solo afecta un cuadrante. Casi siempre hay engrosamiento del tejido
mamario vecino, sin fijación de la lesión, con hipersensibilidad a la palpación.
Adenosis o fibroadenoma de la mama. Esta lesión
se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos dispersos en ambas mamas.
Suele acompañarse de molestia local e hipersensibilidad a la palpación.
Cistosarconma phyllodes (adenofibroma gigante). Es un
tumor nodular de crecimiento rápido. Debe considerarse siempre benigno. La sesión
puede ocurrir en pacientes jóvenes o ancianas.
Necrosis grasosa. Puede producirse a
cualquier edad, generalmente puede observarse en mamas voluminosas, péndulas y
grasas. La aparición del nódulo puede estar presidida de un traumatismo. Puede
haber retracción de la piel y del pezón, la masa es puede confundirse con una
neoplasia.
Mastitis. La reacción inflamatoria del tejido
mamario es frecuente durante la lactancia. La mama esta hinchada, roja e
hipersensible, puede llegarse a la fluctuación y puede haber infarto de los
ganglios axilares. Debe recordarse siempre la posibilidad de carcinoma
inflamatorio
Tuberculosis de la mama. Por lo regular, no
están afectados los ganglios axilares. La tuberculosis avanzada se acompaña de
cambio de coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fístulas.
El proceso tiende a ser difuso y de límites imprecisos,
esta inflamación es fría e indolora.
Polimastia o mama supernumeraria. Puede
hallarse por encima o por debajo de la mama normal, a veces existe una mama
numeraria por encima del pezón.
Ginecomastia. La ginecomastia de tipo femenino de la mama en el varón, suele ser unilateral. Su aspecto es muy característico.
En el adulto, la ginecomastia suele ser simétrica e idéntica a la que se
observa en la mama femenina.
Si la ginecomastia es bilateral, hay que buscar una
causa general. Deben examinarse bien los testículos en busca de tumor, un
exceso de estrógeno, acompañado a veces de insuficiencia hepática puede ser
causa de ginecomastia bilateral.
Cáncer de mama masculina. En el varón, el cáncer
mamario produce un nódulo irregulara y duro por debajo de la areola. Es
frecuente la fijación a la pared del tórax. Como hay poco tejido mamario a
veces no se desarrollan los signos clásicos de un cáncer mamario.
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