Examen del abdomen.
Las técnicas del examen abdominal varían según las
molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investigue.
I.
Examen de elección
El objetivo principal de este examen es comprobar que
no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en
posición anormal.
Se debe lograr que el paciente este relajado sin
molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos
deben hallarse a los lados. Para lograr
una perfecta relajación tiene importancia proteger las partes desnudas,
especialmente en la mujer.
Inspección
Obsérvese el contorno general del abdomen, la
presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El
ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La aversión umbilical
puede ser signo de distensión o líquido intraabdominal, también tiene
importancia la presencia, carácter y posición de cicatrices abdominales.
Auscultación
Se debe hacer la
auscultación sistemica del abdomen para así poder escuchar los ruidos peristálticos
normales o anormales.
Palpación
Es lo fundamental es un examen abdominal común. Son
esenciales una buena relajación y cooperación del paciente. En primer lugar, se
percibirá el tono del músculo recto mediante una ligera presión de la mano
apoyada de plano contra el abdomen. Luego se procederá a palpar cuidadosamente
los cuatro cuadrantes del abdomen, con la superficie flexora de la palma y los
dedos en contacto con el abdomen y el antebrazo y la mano paralelo al mismo.
Hígado
El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas
puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es
necesariamente patológico. La palpación se efectúa de la siguiente manera: los
dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente
por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se
indica al arriba para así poder palpar el
hígado cuando descienda con la respiración.
La palpación por fuera del músculo recto permitirá
identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría enmascarado por el
espasmo voluntario del mismo músculo.
Vesícula biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula
biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior
del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.
Bazo
Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando
la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea
axilar media. Se le indica al paciente que respire profundo, colocando los
dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Si hay sospechas de una
hipertrofia esplénica, se debe someter al paciente otra vez a la palpación
ahora sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado, se pone el brazo y
puño izquierdo debajo del, entonces girando hacia adelante y estirando el
ranquis facilitando la palpación del bazo.
Riñones
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha,
mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia
arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica pero la mano
izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo más hacia la línea
media. Esta maniobra se repite en el lado derecho. El polo inferior del riñón
derecho muchas veces es palpable como una masa lisa redondeada que con la
respiración se desplaza hacia abajo. El riñón izquierdo no se palpa a menos que
este aumentado de volumen o posición anormalmente fija.
Vejiga urinaria
Si la vejiga urinaria esta llena, puede palparse
inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa,
de forma ovoide.
Colon
El colon ascendente , el ciego, el colon descendente y
el sigmoideo muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben
en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, sensible. En
el curso de la palpación puede experimentar.
II.
Valoración de hallazgos
anormales.
Valoración de una masa abdominal.
El examinador ha de
tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura
normal. Una masa de localización imprecisa
carece de significado a menos que haya motivos para sospechar de una lesión neoplásica
de los ganglios aorticos. Una masa pulsátil alrededor del ombligo o debajo de
el palpable puede ser que sea un aneurisma abdominal.
La movilidad de la
masa tiene gran significado. Las lesiones se desplazan hacia abajo con la
respiración, si esta no se desplaza con la respiración sino también con la palpación,
probablemente esta adyacente al hígado. Otra cosa que se debe tomar en cuenta a
la hora de la valoración de de una masa
es la forma, consistencia y sensibilidad de esta. Las lesiones indoloras,
nodulares, de dureza pétrea hacen sospechar de un tumor maligno. Una masa
redonda, lisa, tensa generalmente indica quistes. La sensibilidad hará
sospechar se inflamación, hemorragia o necrosis.
Descubrimiento
de líquido dentro del abdomen
La presencia de
liquido en la cavidad peritoneal suele descubrirse con una onda liquida. El
examinador debe percutir un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco
opuesto con la otra. Cuando hay liquido, al percutir con el dedo un impulso se
transmite a la mano que palpa el flanco opuesto. Puede ser positivo en personas
obesas y en pacientes con quistes ováricos de gran volumen.
Distinción entre
liquido de quiste ovárico voluminoso y ascitis.
En la ascitis el
abdomen esta uniformemente distendido, con plenitud a nivel de los flancos, hay
timpanitos en la parte anterior y zona de macicez en los flancos, que se
desplaza al cambiar el paciente de posición.
En un quiste de ovario puede haber asimetría
de la hinchazón abdominal, hay macicez en la parte anterior y timpanismo en los
flancos. Al cambiar de posición no hay desplazamiento de la macicez.
Peloteo. En
presencia de ascitis es difícil percibir una masa pero suele descubrirse el
peloteo. Se comprime con brusquedad el abdomen donde se sospecha la presencia
de la masa, cuando el líquido se desplaza la masa flota percutiendo sobre los
dedos que palpan.
Signo del charco. Este
signo ayuda en el diagnostico de una ascitis minima y no esta influenciado con
la obesidad. Este signo se realiza de la siguiente forma: se le pide al
paciente que descanse boca abajo por unos minutos, sosteniendo su cuerpo con
manos y rodillas. El examinador coloca el estetoscopio contra la parte mas baja
del abdomen, golpea suavemente un flanco siempre con la misma intensidad y
mueve el estetoscopio gradualmente hacia el flanco opuesto al sitio de
percusión. Un signo de charco es positivo cuando la nota de percusión aumenta
considerablemente en carácter de intensidad a medida que se mueve el
estetoscopio hacia el flanco opuesto.
Hígado aumentado de
volumen.
La inspección puede
revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen
superior derecho y epigastrio. Hepatomegalia es fácil de detectar cuando el
paciente esta relajado y no hay distensión abdominal. Puede ser romo en caso de
cirrosis o irregular o nodular si la hipertrofia depende de un carcinoma. Si el
hígado esta aumentado de volumen hay que buscar signos de ictericia en las conjuntivas
y se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones a causa de un
rascado por prurito, de ictericia y angiomas de arañas. Las manos pueden tener
enrojecimiento (palmas hepáticas) o venas abdominales dilatadas.
Vesicular biliar
aumentada de volumen.
La vesícula biliar
aumentada de volumen se palpa con tumor
redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Puede estar más lejos, en el
flanco o más cerca, en el epigastrio.
Una vesícula biliar
aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es señal de colecistitis
aguda.
Una vesícula biliar
aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es
caracterisitica de obstrucción maligna de las vías biliriares.
El estomago.
Normalmente el
estomago no puede sentirse, pero si esta distendido con aire a menudo puede
delinearse por percusión.
La obstrucción
Pilarica aguda causa vomito repetido grave, a menudo sin dilatación notable del
estomago. Las perdidas electrolíticas son rápidas y graves, con hipocloremia y
alcalosis hipocalemica. Puede haber choque y colapso. En la obstrucción Pilórica
crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del estomago con
solo vomito intermitente en ocasiones. Puede haber muy poco trastorno del
equilibrio de electrolitos y líquidos. El órgano agrandado y lleno de líquido
puede palparse por debajo del ombligo.
Los tumores del
estomago a menudo son palpables, lo mas comunes son carcinoma, linfoma,
leiomiosarcoma. La masa a menudo es movible y es empujada hacia abajo por el lóbulo
izquierdo del hígado durante la inspiración.
Una gran masa gástrica
palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante
extirpación quirúrgica.
El intestino
delgado
Carcinoma y linfoma
son los tumores más comunes del intestino delgado. Los tumores de crecimiento
lento del intestino delgado pueden
hacerse palpables antes de que haya una obstrucción. Una masa abdominal firme,
que se mueve libremente, acompañada de molestias abdominales vagas posiblemente
se trate de un tumor del intestino delgado o su mesenterio.
Bazo aumentado de
volumen
El único signo neto
de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso
percibido por la puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La
percusión puede confirma la presencia de hipertrofia esplénica. Si sospecha de
esplenomegalia se debe buscar los signos físicos de hiperplenismo. Investíguese
conjuntivas, mucosas, piel en busca de palidez, púrpura e ictericia.
Riñón aumentado de
volumen
El polo inferior
del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es
palpable, esta aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la
mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su
borde redondeado. El aumento de ambos riñones puede ser señal de enfermedad
poliquista congénita.
III.
Vientre agudo
Inspección
Obsérvese la
posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse
acostada y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con rodillas
flexionadas a pesar del intenso dolor. Obsérvese la expresión de su cara y la reparación.
También se debe vigilar la separación de los músculos rectos, la ausencia de
los movimientos respiraciones normales y peristaltismo visible.
Vigílese el pulso.
El carácter y la frecuencia del pulso son datos muy importantes para saber la
gravedad de un proceso abdominal agudo. Un pulso lento, lleno, regular, no
excluye una infección peritoneal grave, pero indica que el paciente esta bien
relacionado a ella. Un pulso moderadamente elevado, rápido y saltón es característico
de una infección abdominal evolutiva.
Es importante
palpar la arteria femoral, la ausencia de pulsación o discrepancia entre los
dos lados en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar de
aneurisma disecante.
Auscultación
El
examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se
sospecha de abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o
ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos
peritoneales auscultando durante varios minutos.
Palpación
Se comienza por
indicarle al paciente que tosa, ya que en casi de inflamación peritoneal esto
puede desencadenar un fuerte dolor abdominal localizado en la zona afectada. Es
importante investigar este dolor haciendo que el paciente señale en el punto
exacto donde le duele.
Descubrimiento de
un espasmo y la diferencia entre espasmo voluntario e involuntario.
Es esencial no
causar molestias al paciente, las manos del examinador deben estar calientes.
Se debe palpar los músculos rectos, la rigidez total de ambos rectos indican irritación
peritoneal difusa. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo a veces se
observa en cólico renal agudo. El espasmo segmentario de un recto es señal de
comienzo de peritonitis.
La palpación simultánea
de ambos músculos rectos tiene gran valor para determinar el grado y el
carácter del espasmo abdominal.
Se puede determinar
la zona exacta de sensibilidad haciendo presión en el abdomen mediante la palpación
cuidadosa y delicada con un solo lado. La palpación con la mano completa puede
dar una falsa impresión de una zona de hipersensibilidad, ya que no permite la localización
precisa. Para la detección de masas es necesario realizar una palpación de
manera delicada sin causar dolor lo que lleva a que se produzca un espasmo
voluntario.
Siempre es bueno
palpar el vientre agudo por segunda vez
después que el
Paciente ha
recibido morfina, y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción anestesia.
Percusión
La
percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A
veces revela una zona de macicez coincidiendo con hipersensibilidad lo que hará
sospechar de una masa hasta entonces inadvertida que se desplaza los
intestinos.
Pruebas
especiales
Dolor de rebote:
este signo se descubre haciendo presión intensa sobre el vientre en un lado
lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego
suprimiendo dicha presión. Cuando la pared
abdominal regresa a su posición normal el paciente siente un dolor agudo a
donde se ejerció la presión. En pacientes obesos con epiplón grueso, este signo
tiene gran valor para determinar la extensión de un proceso inflamatorio.
Prueba de psoas ilíaco:
el paciente intenta flexionar su muslo contra la presión que ejercida por la
mano del examinador. Se produce dolor se existe un proceso inflamatorio en
contacto con el músculo psoas.
Prueba del
obturador: se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia fuera y
adentro. Puede despertarse dolor hipogástrico si hay inflamación en relación
con el músculo obturador interno. Este signo puede ser positivo en caso de
apendicitis pelviana.
Percusión de la
pared torácica anterior baja con el puño: puede ser positivo en diversos
procesos como en hepatitis aguda y colecistitis aguda.
Signo del dolor contra
lateral. La presión ejercida en un cuadrante alto del abdomen profundamente y
en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad en
intraabdominal pero si el proceso se
produce por encima del diafragma no lo causa.
Signo Cullen
Coloración equimótica, azulada o amarilla, del ombligo, debida a un derrame sanguíneo intraperitoneal, visible solamente en los individuos delgados o afectos de hernia umbilical.
Coloración equimótica, azulada o amarilla, del ombligo, debida a un derrame sanguíneo intraperitoneal, visible solamente en los individuos delgados o afectos de hernia umbilical.
Tacto rectal.
Es un examen que debe realizarse de rutina.
Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos
encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay
perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una
masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular.
Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de
casos ginecológicos.
Paro inspiratorio
(Murphy): se dice al paciente que inspire profundamente mientras se ejerce presión
intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.
IV.
Signos diferenciales en
el abdomen agudo.
Apendicitis
aguda:
Las manifestaciones
de esta enfermedad son innumerables. Puede simular a casi todos los procesos
abdominales agudos. En las primeras fases quizás el paciente no parezca muy
enfermo. Se queja del dolor persistente, que suele aumentar con el movimiento,
prefiere estar acostado y quieto. En la auscultación el peristaltismo puede
estar disminuido pero es normal. Puede haber espasmo voluntario del músculo
recto derecho, pero no es verdadero.
Variaciones de
apendicitis aguda:
- Apendicitis
retrocecal
- Apendicitis
pelviana
- Apendicitis
iliaca
- Apendicitis obstructiva
Colecistitis
aguda:
Es una inflamación de
la pared de la vesícula
biliar.
La frecuencia
respiratoria suele estar aumentada, siempre hay peristaltismo. El abdomen
silencioso suele ser signo de perforación de la vesícula. Mediante la palpación
se detectan masas dolorosas, tensa, piriforme, formada por la vesícula
aumentada de tamaño.
Ictericia
y abdomen agudo.
Los signos físicos varían
según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareos,
sufre dolor epigástrico. Es my común la hipotensión. Podemos ver retracción del
epigastrio, rigidez de madera de la musculatura abdominal, el dolor
generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.
Pancreatitis
aguda:
En la enfermedad
pancreática los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la
posición protegida del páncreas detrás del estomado, colon y epiplón
gastrocolico. En pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy
enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa
vagamente localizada en el epigastrio. En la pancreatitis necrosante aguda el
paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan
sospechar oclusión coronaria. El daño físico mas fiel es el dolor profundo
a nivel del páncreas y el cuadrante
superior izquierdo.
Suele haber
distensión abdominal y peristaltismo ausente. Además el paciente presenta
ictericia, hipotensión y oliguria.
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