Examen de tórax

El tórax se examina con el paciente sentado. También se puede examinar la pared anterior con el paciente en decúbito supino, luego el paciente gira para permitir el examen de la pared torácica posterior. A menos que el paciente se halle en colapso o en estado de choque, lo mejor es mantenerlo sentado suficiente para poder percutir y auscultar por detrás de la base de los pulmones.

Inspección

El examinador debe observar ante todo la silueta general. El denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura. Este proceso suele acompañarse de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax suele estar limitados y disminuye la reserva pulmonar. El en individuo de pecho plano, en el cual la pared torácica se halla en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar pero en la mayoría de los casos tales pacientes tienen muy buenos movimientos de expansión torácica.

Las deformaciones de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones asintomáticas.

Observación de los movimientos respiratorios

Los movimientos respiratorios normales difícilmente suelen ser percibidos por el examinador si no se les presta mucha atención. El movimiento abdominal es mas intenso en los varones que las mujeres. Si no son manifiestos, cabe producir estos cambios indicando al paciente que respire profundo. La frecuencia respiratoria varía entre 16 y 20 respiraciones por  minuto.

Las respuestas rápida y superficiales se observan en diversos procesos, especialmente en la infecciones. Las respiraciones profundas, suaves y manifiestas, sobre todo de tipo torácica, se observan en estados de ansiedad, sobre todo en el curso del examen medico. Si el paciente no sabe que lo están observando, las respiraciones se normalizan o pueden ir seguidas de un breve periodo de apnea.

Las respiraciones profundas y suspirosas (de Kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Respiraciones parecidas se observan en forma de sed de aire en caso de hemorragia aguda.

La reparación lenta y estertorosa es característica del coma de las lesiones cerebrales. Puede ser irregular o intermitente, con periodos de apnea alternados con otros de respiración. La fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual, y luego volver a la fase apneica. Diversos estados tóxicos, sobre todo en caso de retención nitrogenada, se acompañan de este tipo d respiración.

Las respiraciones regulares y extraordinariamente lentas deben hacer sospechar inmediatamente la intoxicación por morfina.

La disnea con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardíacas o pulmonares.

La inspiración entrecortada, con expiración forzada, se observa en las heridas torácicas abiertas aspirantes.

Las respiraciones forzadas acompañadas de contracción de los músculos respiraciones accesorios se observan en caso de obstrucción de las vías respiratorias altas. Este tipo de respiración es signo terminal de diversos procesos sépticos y tóxicos.

Lesiones de la pared torácica

Deformidades

 Las deformidades grandes resultan manifiestas. Muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis. Las deformaciones intensas producen grave trastornos de la reserva pulmonar. Si ha habido i infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.

Tórax en embudo o pertus excavatum. Es una anomalía congénita en la cual la cual el cuerpo del esternón esta comprimido. En casos graves puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral.

Infecciones

La tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared torácica anterior.

Tumores

Son frecuentes en la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Las angiomas de la insuficiencia hepáticas se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones. Se distinguen de nevi o angiomas congénitos por el aspecto ramificado de araña. En ocasiones, los comedores o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica. Tal sombra puede hacer sospechar erróneamente un tumor intratoracico.

Los lipomas. De la pared torácica son muy frecuentes. Suelen conocerse fácilmente por examen físico. Es una masa comprensible, limitada, lobulada que se halla unida a la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma. A veces se percibe una impresión neta de fluctuación. La compresión bimanual de la masa puede producir arrugas en la piel.

Neurofribomas. Son nódulos móviles, duros, bien circunscritos y no compresibles. Se halla situados a lo largo de trayecto de los nervios parietales. A veces se acompaña de zonas de pigmentación parda de la piel, las llamadas manchas de café con leche de la enfermedad de Recklinghausen.

Los sarcomas son los tumores malignos más comunes de la pared torácica. Se observan todas las variedades posibles, los mas frecuente son fibosarcomas y condrosarcomas. Estos tumores pueden tener aspecto variable. En las primeras etapas son duros, bien circunscritos y móviles. No se descubre infiltración característica ninguna. En casos avanzados se vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias, e infiltración palpable del tejido vecino más allá de la más tumoral.

Condromas. Son tumores que nacen de cartílagos costales o las costillas y que microscópicamente puede parecer benignos pero con frecuencia son malignos.

Granuloma eosinofilico. Esta lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas, puede confundirse con una lesión maligna por su rápida aparición y la frecuencia con la que cual produce un dolor intenso  y tensión molestia. Un  tumor muy doloroso, muy sensible. Puede confundirse con un tumor maligno osteolitito.

Síndrome de surco pulmonar superior. Cualquier neoplasia que invada la entrada del tórax puede afectar a las costillas, cadena simpática y plexo braquial, esto produce el denominado síndrome del surco pulmonar. El cuadro clínico incluye repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el, y síndrome de Horner en el lado afectado. Este último es consecuencia de parálisis de la cadena simpática cervical y se caracteriza por caída del parpado superior y constricción de la pupila.

La causa mas frecuente del síndrome de surco pulmonar superior es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

Tórax operado

Las complicaciones pulmonares son la causa de fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca importancia, en un paciente gravemente enfermo pueden causar la muerte. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales.

El momento en que aparece una complicación pulmonar es dato muy útil. Las complicaciones atelectasicas producidas por tumores mucosos de los bronquios suelen aparecer entre el primer y segundo día postoperatorio. La embolia pulmonar se puede producir en cualquier momento.

Atelectasia pulmonar postoperatoria.

Esta complicación pulmonar es muy frecuente, se produce en los primeros días postoperatorios. Generalmente  se descubre en la noche del primer día.  El pulmón derecho suele ser más afectado que el izquierdo. Los signos más importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y aparición de algunos estertores en el lugar afectado. Estos síntomas suelen estar relacionados con una incisión dolorosa, paciente sensible al dolor, faja abdominal muy apretada o por ante decentes de infección respiratoria o sinusitis crónica.

Inspección.

Puede establecerse el diagnostico observando al paciente y su curva térmica. también se debe tomar en cuenta la temperatura, pulso y respiraciones. el paciente puede parecer congestionado, molesto, pero no se ve gravemente enfermo, percibe la presencia de moco en la garganta.

Percusión y auscultación.

En el tórax se puede descubrir macicez, disminución el ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y con menos frecuencia la presencia de estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado.

El percutir intensamente el lado afectado suele ser beneficioso.

Colapso pulmonar masivo.

En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón han sido completamente resorbido. El pulmón esta más o menos comprimido y el mediastino se hayan desviado hacia el lado afectado

Inspección.

El aspecto del paciente es característico. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso.

palpación.

La traquea esta desviada hacia el lado enfermo. Desaparecen las vibraciones y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.

Percusión.

Mediante la percusión podemos detectar la macicez, como son la cardiaca y la mediastinica que están desviada hacia el lado afectado.

Auscultación.

No se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales fuertes.

Síndrome de dificultad respiratoria (pulmón de choque, pulmón hemorragia, insuficiencia pulmonar postraumática).

El síndrome de dificultad respiratoria es un estado que con frecuencia sigue a una cirugía extensa, traumatismo grave, choque, desviación cardiopulmonar y sepsis profunda.

Hay características únicas que, si se reconocen en forma temprana, pueden llevar a tomar medidas correctivas a tiempo. Al principio suele ser insidioso. Ansiedad y una ligera elevación del pulso y la respiración puede ser los únicos signos iniciales. están ausentes la cianosis y la disnea. El examen de los pulmones revela ruidos respiratorios adecuados, sin estertores; sin embargo, en ese punto, la medición de la tensión parcial del oxigeno arterial y de la tensión parcial del dióxido de carbono arterial revelara hipoxia e hipercapnia.

Hay consolidación palomar debido a hemorragia masiva congestiva e inter alveolar. El punto importante es la falta de signos y síntomas tempranos.

Embolia pulmonar

Descubrir la embolia pulmonar por examen físico requiere que el examinador sospeche el proceso. Émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones. Se admiten dos tipos de embolia pulmonar: la dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural y la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

Infarto pulmonar ( por émbolos pequeños que afectan porciones periféricas del pulmón, con participación pleural).

Inspección.

El paciente tiene dolor neto que se agrava cuando intenta respirar profundamente. Puede tener dificultad para respirar, pero la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis. Ocasionalmente elimina algunos esputos teñidos de sangre.

Palpación

En fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona pleural afectada.

Auscultación

En el lado afectado, las respiraciones están mientras no se demuestre lo contrario el dolor pleurítico en periodo postoperatorio depende de infarto pulmonar.

Embolia pulmonar (con oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar)

Cuando el embolo es voluminoso se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso circulatorio agudo. A veces adopta la forma clásica del corazón pulmonar agudo, pero en muchos casos los signos de insuficiencia del corazón derecho son mínimos. El paciente esta pálido, con respiración rápida de sed de aire y la presión arterial es baja.

Inspección

El dolor no es muy fuerte pero el paciente siempre presenta ansiedad y angustia en desproporción con los signos físicos. Es característica una cianosis pálida con distensión de las venas del cuello. El pulso suele ser rápido, con presión diferencial pequeña e hipotensión neta. A menos que haya signos de cianosis y éxtasis venosos, debe efectuarse una inspección inmediata de la herida y de otras posibles zonas de hemorragias en el paciente operado.

Auscultación

La auscultación de corazón y pulmones permite percibir muy pocos cambios. La frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida. Los pulmones suelen estar claros por auscultación en las formas de embolia mayor y en los casos mas graves a muerte se produce sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes.

Absceso pulmonar

La causa mas frecuente del absceso pulmonar es la aspiración de material  extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.

La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre , tos y dolor toráxico. Los signos físicos, excepto en caso de absceso periférico o muy voluminoso, suelen ser tan ligeros que no cabe fiar en ellos. Para efectuar el diagnostico precoz, son esenciales las radiografías de tórax, tanto antero posteriores como laterales. En casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce un esputo de olor muy fétido.

Absceso subdiafragmatico

Este tipo de absceso es complicación de una sepsis abdominal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de un absceso subdiafragmatico.

A veces el único síntoma en la anorexia. Los signos físicos dependerán de la localización del absceso, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad del absceso.

Inspección

Las primeras etapas de un absceso subdiafragmatico pueden producir muy poca alteración del estado general. A veces ha fiebre ligera, el dolor no es neto no se produce cuando el paciente respira profundo. No hay cianosis, ni disnea. En casos mas avanzados, se puede llegar a un aspecto caquéctico. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne con la pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso, choque, y colapso.  La inspección cuidadosa del tórax puede demostrar expansión disminuida del lado afectado.

Percusión

En el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada. Un diafragma muy elevado, sin signos de desplazamiento cardiaco o mediastinito, debe hacer sospechar de absceso subdiafragmatico. La percusión puede demostrar que la zona de macicez hepática esta anormalmente elevada, sobre todo en la infecciones del espacio superior derecho.

Palpación

La palpación cuidadosa en busca de zonas de hipersensibilidad o de edema sobre cada una de las localizaciones sospechosas es uno de los medios más seguros para descubrir un absceso subdiafragmatico.  En relación con la infección de los diferentes espacios, hay que observar las siguientes áreas:

·         Espacios antero superior derecho:  por debajo del borde costal; por delante entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto a décimo.

·         Espacio posterosuperior derecho: a nivel de los espacios intercostales décimo, decimoprimero y decimosegundo, por atrás; en el flanco, por atrás y afuera.

·         Espacios derechos inferiores: por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula.

·         Espacio superior izquierdo: debajo de las costillas, por delante; en el epigastrio, en la zona antero lateral a nivel de los espacios intercostales sexto y décimo.

En casos dudosos hay que insistir con la exploración. Deben examinarse repetidamente las zonas sospechosas. Si el paciente ha sufrido apendicitis aguda, la sospecha ira prácticamente al espacio postero superior derecho, que deberá examinarse con mucho cuidado. Una lesión del espacio inferior izquierdo deberá buscarse después de una pancreatitis aguda con necrosis e infección secundarias.