Examen del abdomen

 Examen del abdomen.

Las técnicas del examen abdominal varían según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investigue.

I.                  Examen de elección

El objetivo principal de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal.

Se debe lograr que el paciente este relajado sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera flexión, las manos deben hallarse a los lados.  Para lograr una perfecta relajación tiene importancia proteger las partes desnudas, especialmente en la mujer.

Inspección

Obsérvese el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La aversión umbilical puede ser signo de distensión o líquido intraabdominal, también tiene importancia la presencia, carácter y posición de cicatrices abdominales.

Auscultación

Se debe  hacer la auscultación sistemica del abdomen para así poder escuchar los ruidos peristálticos normales o anormales.

Palpación

Es lo fundamental es un examen abdominal común. Son esenciales una buena relajación y cooperación del paciente. En primer lugar, se percibirá el tono del músculo recto mediante una ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se procederá a palpar cuidadosamente los cuatro cuadrantes del abdomen, con la superficie flexora de la palma y los dedos en contacto con el abdomen y el antebrazo y la mano paralelo al mismo.

Hígado

El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa de la siguiente manera: los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al arriba para así poder palpar el  hígado cuando descienda con la respiración.

La palpación por fuera del músculo recto permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría enmascarado por el espasmo voluntario del mismo músculo.

Vesícula biliar

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.

Bazo

Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se le indica al paciente que respire profundo, colocando los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Si hay sospechas de una hipertrofia esplénica, se debe someter al paciente otra vez a la palpación ahora sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado, se pone el brazo y puño izquierdo debajo del, entonces girando hacia adelante y estirando el ranquis facilitando la palpación del bazo.

Riñones

El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica pero la mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo más hacia la línea media. Esta maniobra se repite en el lado derecho. El polo inferior del riñón derecho muchas veces es palpable como una masa lisa redondeada que con la respiración se desplaza hacia abajo. El riñón izquierdo no se palpa a menos que este aumentado de volumen o posición anormalmente fija.

Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria esta llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide.

Colon

El colon ascendente , el ciego, el colon descendente y el sigmoideo muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, sensible. En el curso de la palpación puede experimentar.

II.             Valoración de hallazgos anormales.

Valoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. Una masa de localización  imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar de una lesión neoplásica de los ganglios aorticos. Una masa pulsátil alrededor del ombligo o debajo de el palpable puede ser que sea un aneurisma abdominal.

La movilidad de la masa tiene gran significado. Las lesiones se desplazan hacia abajo con la respiración, si esta no se desplaza con la respiración sino también con la palpación, probablemente esta adyacente al hígado. Otra cosa que se debe tomar en cuenta a la  hora de la valoración de de una masa es la forma, consistencia y sensibilidad de esta. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea hacen sospechar de un tumor maligno. Una masa redonda, lisa, tensa generalmente indica quistes. La sensibilidad hará sospechar se inflamación, hemorragia o necrosis.

Descubrimiento de líquido dentro del abdomen

La presencia de liquido en la cavidad peritoneal suele descubrirse con una onda liquida. El examinador debe percutir un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco opuesto con la otra. Cuando hay liquido, al percutir con el dedo un impulso se transmite a la mano que palpa el flanco opuesto. Puede ser positivo en personas obesas y en pacientes con quistes ováricos de gran volumen.

Distinción entre liquido de quiste ovárico voluminoso y ascitis.

En la ascitis el abdomen esta uniformemente distendido, con plenitud a nivel de los flancos, hay timpanitos en la parte anterior y zona de macicez en los flancos, que se desplaza al cambiar el paciente de posición.

 En un quiste de ovario puede haber asimetría de la hinchazón abdominal, hay macicez en la parte anterior y timpanismo en los flancos. Al cambiar de posición no hay desplazamiento de la macicez.

Peloteo. En presencia de ascitis es difícil percibir una masa pero suele descubrirse el peloteo. Se comprime con brusquedad el abdomen donde se sospecha la presencia de la masa, cuando el líquido se desplaza la masa flota percutiendo sobre los dedos que palpan.

Signo del charco. Este signo ayuda en el diagnostico de una ascitis minima y no esta influenciado con la obesidad. Este signo se realiza de la siguiente forma: se le pide al paciente que descanse boca abajo por unos minutos, sosteniendo su cuerpo con manos y rodillas. El examinador coloca el estetoscopio contra la parte mas baja del abdomen, golpea suavemente un flanco siempre con la misma intensidad y mueve el estetoscopio gradualmente hacia el flanco opuesto al sitio de percusión. Un signo de charco es positivo cuando la nota de percusión aumenta considerablemente en carácter de intensidad a medida que se mueve el estetoscopio hacia el flanco opuesto.

Hígado aumentado de volumen.

La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Hepatomegalia es fácil de detectar cuando el paciente esta relajado y no hay distensión abdominal. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular o nodular si la hipertrofia depende de un carcinoma. Si el hígado esta aumentado de volumen hay que buscar signos de ictericia en las conjuntivas y se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones a causa de un rascado por prurito, de ictericia y angiomas de arañas. Las manos pueden tener enrojecimiento (palmas hepáticas) o venas abdominales dilatadas.

Vesicular biliar aumentada de volumen.

La vesícula biliar aumentada de volumen  se palpa con tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Puede estar más lejos, en el flanco o más cerca, en el epigastrio.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es señal de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es caracterisitica de obstrucción maligna de las vías biliriares.

El estomago.

Normalmente el estomago no puede sentirse, pero si esta distendido con aire a menudo puede delinearse por percusión.

La obstrucción Pilarica aguda causa vomito repetido grave, a menudo sin dilatación notable del estomago. Las perdidas electrolíticas son rápidas y graves, con hipocloremia y alcalosis hipocalemica. Puede haber choque y colapso. En la obstrucción Pilórica crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del estomago con solo vomito intermitente en ocasiones. Puede haber muy poco trastorno del equilibrio de electrolitos y líquidos. El órgano agrandado y lleno de líquido puede palparse por debajo del ombligo.

Los tumores del estomago a menudo son palpables, lo mas comunes son carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma. La masa a menudo es movible y es empujada hacia abajo por el lóbulo izquierdo del hígado durante la inspiración.

Una gran masa gástrica palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante extirpación quirúrgica.

El intestino delgado

Carcinoma y linfoma son los tumores más comunes del intestino delgado. Los tumores de crecimiento lento  del intestino delgado pueden hacerse palpables antes de que haya una obstrucción. Una masa abdominal firme, que se mueve libremente, acompañada de molestias abdominales vagas posiblemente se trate de un tumor del intestino delgado o su mesenterio.

Bazo aumentado de volumen

El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirma la presencia de hipertrofia esplénica. Si sospecha de esplenomegalia se debe buscar los signos físicos de hiperplenismo. Investíguese conjuntivas, mucosas, piel en busca de palidez, púrpura e ictericia.

Riñón aumentado de volumen

El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, esta aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El aumento de ambos riñones puede ser señal de enfermedad poliquista congénita.

III.         Vientre agudo

Inspección

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostada y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Obsérvese la expresión de su cara y la reparación. También se debe vigilar la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiraciones normales y peristaltismo visible.

Vigílese el pulso. El carácter y la frecuencia del pulso son datos muy importantes para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Un pulso lento, lleno, regular, no excluye una infección peritoneal grave, pero indica que el paciente esta bien relacionado a ella. Un pulso moderadamente elevado, rápido y saltón es característico de una infección abdominal evolutiva.

Es importante palpar la arteria femoral, la ausencia de pulsación o discrepancia entre los dos lados en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar de aneurisma disecante.

Auscultación

El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos.

Palpación

Se comienza por indicarle al paciente que tosa, ya que en casi de inflamación peritoneal esto puede desencadenar un fuerte dolor abdominal localizado en la zona afectada. Es importante investigar este dolor haciendo que el paciente señale en el punto exacto donde le duele.

Descubrimiento de un espasmo y la diferencia entre espasmo voluntario e involuntario.

Es esencial no causar molestias al paciente, las manos del examinador deben estar calientes. Se debe palpar los músculos rectos, la rigidez total de ambos rectos indican irritación peritoneal difusa. La rigidez unilateral amplia es de origen reflejo a veces se observa en cólico renal agudo. El espasmo segmentario de un recto es señal de comienzo de peritonitis.

La palpación simultánea de ambos músculos rectos tiene gran valor para determinar el grado y el carácter del espasmo abdominal.

Se puede determinar la zona exacta de sensibilidad haciendo presión en el abdomen mediante la palpación cuidadosa y delicada con un solo lado. La palpación con la mano completa puede dar una falsa impresión de una zona de hipersensibilidad, ya que no permite la localización precisa. Para la detección de masas es necesario realizar una palpación de manera delicada sin causar dolor lo que lleva a que se produzca un espasmo voluntario.

Siempre es bueno palpar el  vientre agudo por segunda vez después que el

Paciente ha recibido morfina, y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción anestesia.

Percusión

La percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A veces revela una zona de macicez coincidiendo con hipersensibilidad lo que hará sospechar de una masa hasta entonces inadvertida que se desplaza los intestinos.

Pruebas especiales

Dolor de rebote: este signo se descubre haciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo y luego suprimiendo dicha presión.  Cuando la pared abdominal regresa a su posición normal el paciente siente un dolor agudo a donde se ejerció la presión. En pacientes obesos con epiplón grueso, este signo tiene gran valor para determinar la extensión de un proceso inflamatorio.

Prueba de psoas ilíaco: el paciente intenta flexionar su muslo contra la presión que ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor se existe un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas.

Prueba del obturador: se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia fuera y adentro. Puede despertarse dolor hipogástrico si hay inflamación en relación con el músculo obturador interno. Este signo puede ser positivo en caso de apendicitis pelviana.

Percusión de la pared torácica anterior baja con el puño: puede ser positivo en diversos procesos como en hepatitis aguda y colecistitis aguda.

Signo del dolor contra lateral. La presión ejercida en un cuadrante alto del abdomen profundamente y en dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad en intraabdominal  pero si el proceso se produce por encima del diafragma no lo causa.

Signo Cullen
Coloración equimótica, azulada o amarilla, del ombligo, debida a un derrame sanguíneo intraperitoneal, visible solamente en los individuos delgados o afectos de hernia umbilical.

Tacto rectal.

Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.

Paro inspiratorio (Murphy): se dice al paciente que inspire profundamente mientras se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

IV.             Signos diferenciales en el abdomen agudo.

Apendicitis aguda:

Las manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular a casi todos los procesos abdominales agudos. En las primeras fases quizás el paciente no parezca muy enfermo. Se queja del dolor persistente, que suele aumentar con el movimiento, prefiere estar acostado y quieto. En la auscultación el peristaltismo puede estar disminuido pero es normal. Puede haber espasmo voluntario del músculo recto derecho, pero no es verdadero.

Variaciones de apendicitis aguda:

• Apendicitis retrocecal
• Apendicitis pelviana
• Apendicitis iliaca
• Apendicitis obstructiva

Colecistitis aguda:

Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.

La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, siempre hay peristaltismo. El abdomen silencioso suele ser signo de perforación de la vesícula. Mediante la palpación se detectan masas dolorosas, tensa, piriforme, formada por la vesícula aumentada de tamaño.

Ictericia y abdomen agudo.

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareos, sufre dolor epigástrico. Es my común la hipotensión. Podemos ver retracción del epigastrio, rigidez de madera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.

Pancreatitis aguda:

En la enfermedad pancreática los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomado, colon y epiplón gastrocolico. En pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio. En la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria. El daño físico mas fiel es el dolor profundo a  nivel del páncreas y el cuadrante superior izquierdo.

Suele haber distensión abdominal y peristaltismo ausente. Además el paciente presenta ictericia, hipotensión y oliguria.

Examen de tórax

El tórax se examina con el paciente sentado. También se puede examinar la pared anterior con el paciente en decúbito supino, luego el paciente gira para permitir el examen de la pared torácica posterior. A menos que el paciente se halle en colapso o en estado de choque, lo mejor es mantenerlo sentado suficiente para poder percutir y auscultar por detrás de la base de los pulmones.

Inspección

El examinador debe observar ante todo la silueta general. El denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura. Este proceso suele acompañarse de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax suele estar limitados y disminuye la reserva pulmonar. El en individuo de pecho plano, en el cual la pared torácica se halla en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar pero en la mayoría de los casos tales pacientes tienen muy buenos movimientos de expansión torácica.

Las deformaciones de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones asintomáticas.

Observación de los movimientos respiratorios

Los movimientos respiratorios normales difícilmente suelen ser percibidos por el examinador si no se les presta mucha atención. El movimiento abdominal es mas intenso en los varones que las mujeres. Si no son manifiestos, cabe producir estos cambios indicando al paciente que respire profundo. La frecuencia respiratoria varía entre 16 y 20 respiraciones por  minuto.

Las respuestas rápida y superficiales se observan en diversos procesos, especialmente en la infecciones. Las respiraciones profundas, suaves y manifiestas, sobre todo de tipo torácica, se observan en estados de ansiedad, sobre todo en el curso del examen medico. Si el paciente no sabe que lo están observando, las respiraciones se normalizan o pueden ir seguidas de un breve periodo de apnea.

Las respiraciones profundas y suspirosas (de Kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Respiraciones parecidas se observan en forma de sed de aire en caso de hemorragia aguda.

La reparación lenta y estertorosa es característica del coma de las lesiones cerebrales. Puede ser irregular o intermitente, con periodos de apnea alternados con otros de respiración. La fase respiratoria suele iniciarse lentamente, para aumentar de manera gradual, y luego volver a la fase apneica. Diversos estados tóxicos, sobre todo en caso de retención nitrogenada, se acompañan de este tipo d respiración.

Las respiraciones regulares y extraordinariamente lentas deben hacer sospechar inmediatamente la intoxicación por morfina.

La disnea con cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardíacas o pulmonares.

La inspiración entrecortada, con expiración forzada, se observa en las heridas torácicas abiertas aspirantes.

Las respiraciones forzadas acompañadas de contracción de los músculos respiraciones accesorios se observan en caso de obstrucción de las vías respiratorias altas. Este tipo de respiración es signo terminal de diversos procesos sépticos y tóxicos.

Lesiones de la pared torácica

Deformidades

 Las deformidades grandes resultan manifiestas. Muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis. Las deformaciones intensas producen grave trastornos de la reserva pulmonar. Si ha habido i infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.

Tórax en embudo o pertus excavatum. Es una anomalía congénita en la cual la cual el cuerpo del esternón esta comprimido. En casos graves puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral.

Infecciones

La tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatoria ligera de la pared torácica anterior.

Tumores

Son frecuentes en la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Las angiomas de la insuficiencia hepáticas se observan en la pared torácica, constituyendo pequeñas vascularizaciones. Se distinguen de nevi o angiomas congénitos por el aspecto ramificado de araña. En ocasiones, los comedores o lupias adquieren volumen y densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica. Tal sombra puede hacer sospechar erróneamente un tumor intratoracico.

Los lipomas. De la pared torácica son muy frecuentes. Suelen conocerse fácilmente por examen físico. Es una masa comprensible, limitada, lobulada que se halla unida a la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma. A veces se percibe una impresión neta de fluctuación. La compresión bimanual de la masa puede producir arrugas en la piel.

Neurofribomas. Son nódulos móviles, duros, bien circunscritos y no compresibles. Se halla situados a lo largo de trayecto de los nervios parietales. A veces se acompaña de zonas de pigmentación parda de la piel, las llamadas manchas de café con leche de la enfermedad de Recklinghausen.

Los sarcomas son los tumores malignos más comunes de la pared torácica. Se observan todas las variedades posibles, los mas frecuente son fibosarcomas y condrosarcomas. Estos tumores pueden tener aspecto variable. En las primeras etapas son duros, bien circunscritos y móviles. No se descubre infiltración característica ninguna. En casos avanzados se vuelven irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias, e infiltración palpable del tejido vecino más allá de la más tumoral.

Condromas. Son tumores que nacen de cartílagos costales o las costillas y que microscópicamente puede parecer benignos pero con frecuencia son malignos.

Granuloma eosinofilico. Esta lesión benigna aparece como tumor solitario de las costillas, puede confundirse con una lesión maligna por su rápida aparición y la frecuencia con la que cual produce un dolor intenso  y tensión molestia. Un  tumor muy doloroso, muy sensible. Puede confundirse con un tumor maligno osteolitito.

Síndrome de surco pulmonar superior. Cualquier neoplasia que invada la entrada del tórax puede afectar a las costillas, cadena simpática y plexo braquial, esto produce el denominado síndrome del surco pulmonar. El cuadro clínico incluye repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por el, y síndrome de Horner en el lado afectado. Este último es consecuencia de parálisis de la cadena simpática cervical y se caracteriza por caída del parpado superior y constricción de la pupila.

La causa mas frecuente del síndrome de surco pulmonar superior es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.

Tórax operado

Las complicaciones pulmonares son la causa de fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca importancia, en un paciente gravemente enfermo pueden causar la muerte. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales.

El momento en que aparece una complicación pulmonar es dato muy útil. Las complicaciones atelectasicas producidas por tumores mucosos de los bronquios suelen aparecer entre el primer y segundo día postoperatorio. La embolia pulmonar se puede producir en cualquier momento.

Atelectasia pulmonar postoperatoria.

Esta complicación pulmonar es muy frecuente, se produce en los primeros días postoperatorios. Generalmente  se descubre en la noche del primer día.  El pulmón derecho suele ser más afectado que el izquierdo. Los signos más importantes son elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y aparición de algunos estertores en el lugar afectado. Estos síntomas suelen estar relacionados con una incisión dolorosa, paciente sensible al dolor, faja abdominal muy apretada o por ante decentes de infección respiratoria o sinusitis crónica.

Inspección.

Puede establecerse el diagnostico observando al paciente y su curva térmica. también se debe tomar en cuenta la temperatura, pulso y respiraciones. el paciente puede parecer congestionado, molesto, pero no se ve gravemente enfermo, percibe la presencia de moco en la garganta.

Percusión y auscultación.

En el tórax se puede descubrir macicez, disminución el ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y con menos frecuencia la presencia de estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado.

El percutir intensamente el lado afectado suele ser beneficioso.

Colapso pulmonar masivo.

En este caso un bronquio principal esta ocluido y todo el aire de un pulmón han sido completamente resorbido. El pulmón esta más o menos comprimido y el mediastino se hayan desviado hacia el lado afectado

Inspección.

El aspecto del paciente es característico. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso.

palpación.

La traquea esta desviada hacia el lado enfermo. Desaparecen las vibraciones y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.

Percusión.

Mediante la percusión podemos detectar la macicez, como son la cardiaca y la mediastinica que están desviada hacia el lado afectado.

Auscultación.

No se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales fuertes.

Síndrome de dificultad respiratoria (pulmón de choque, pulmón hemorragia, insuficiencia pulmonar postraumática).

El síndrome de dificultad respiratoria es un estado que con frecuencia sigue a una cirugía extensa, traumatismo grave, choque, desviación cardiopulmonar y sepsis profunda.

Hay características únicas que, si se reconocen en forma temprana, pueden llevar a tomar medidas correctivas a tiempo. Al principio suele ser insidioso. Ansiedad y una ligera elevación del pulso y la respiración puede ser los únicos signos iniciales. están ausentes la cianosis y la disnea. El examen de los pulmones revela ruidos respiratorios adecuados, sin estertores; sin embargo, en ese punto, la medición de la tensión parcial del oxigeno arterial y de la tensión parcial del dióxido de carbono arterial revelara hipoxia e hipercapnia.

Hay consolidación palomar debido a hemorragia masiva congestiva e inter alveolar. El punto importante es la falta de signos y síntomas tempranos.

Embolia pulmonar

Descubrir la embolia pulmonar por examen físico requiere que el examinador sospeche el proceso. Émbolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones. Se admiten dos tipos de embolia pulmonar: la dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural y la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.

Infarto pulmonar ( por émbolos pequeños que afectan porciones periféricas del pulmón, con participación pleural).

Inspección.

El paciente tiene dolor neto que se agrava cuando intenta respirar profundamente. Puede tener dificultad para respirar, pero la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis. Ocasionalmente elimina algunos esputos teñidos de sangre.

Palpación

En fase precoz puede percibirse a veces un roce a nivel de la zona pleural afectada.

Auscultación

En el lado afectado, las respiraciones están mientras no se demuestre lo contrario el dolor pleurítico en periodo postoperatorio depende de infarto pulmonar.

Embolia pulmonar (con oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar)

Cuando el embolo es voluminoso se aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son de colapso circulatorio agudo. A veces adopta la forma clásica del corazón pulmonar agudo, pero en muchos casos los signos de insuficiencia del corazón derecho son mínimos. El paciente esta pálido, con respiración rápida de sed de aire y la presión arterial es baja.

Inspección

El dolor no es muy fuerte pero el paciente siempre presenta ansiedad y angustia en desproporción con los signos físicos. Es característica una cianosis pálida con distensión de las venas del cuello. El pulso suele ser rápido, con presión diferencial pequeña e hipotensión neta. A menos que haya signos de cianosis y éxtasis venosos, debe efectuarse una inspección inmediata de la herida y de otras posibles zonas de hemorragias en el paciente operado.

Auscultación

La auscultación de corazón y pulmones permite percibir muy pocos cambios. La frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida. Los pulmones suelen estar claros por auscultación en las formas de embolia mayor y en los casos mas graves a muerte se produce sin que se hayan desarrollado signos pulmonares importantes.

Absceso pulmonar

La causa mas frecuente del absceso pulmonar es la aspiración de material  extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.

La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre , tos y dolor toráxico. Los signos físicos, excepto en caso de absceso periférico o muy voluminoso, suelen ser tan ligeros que no cabe fiar en ellos. Para efectuar el diagnostico precoz, son esenciales las radiografías de tórax, tanto antero posteriores como laterales. En casos avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce un esputo de olor muy fétido.

Absceso subdiafragmatico

Este tipo de absceso es complicación de una sepsis abdominal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de un absceso subdiafragmatico.

A veces el único síntoma en la anorexia. Los signos físicos dependerán de la localización del absceso, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad del absceso.

Inspección

Las primeras etapas de un absceso subdiafragmatico pueden producir muy poca alteración del estado general. A veces ha fiebre ligera, el dolor no es neto no se produce cuando el paciente respira profundo. No hay cianosis, ni disnea. En casos mas avanzados, se puede llegar a un aspecto caquéctico. En casos no tratados, la perforación del absceso en una zona indemne con la pleura, el pulmón o la cavidad peritoneal, puede producir dolor intenso, choque, y colapso.  La inspección cuidadosa del tórax puede demostrar expansión disminuida del lado afectado.

Percusión

En el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada. Un diafragma muy elevado, sin signos de desplazamiento cardiaco o mediastinito, debe hacer sospechar de absceso subdiafragmatico. La percusión puede demostrar que la zona de macicez hepática esta anormalmente elevada, sobre todo en la infecciones del espacio superior derecho.

Palpación

La palpación cuidadosa en busca de zonas de hipersensibilidad o de edema sobre cada una de las localizaciones sospechosas es uno de los medios más seguros para descubrir un absceso subdiafragmatico.  En relación con la infección de los diferentes espacios, hay que observar las siguientes áreas:

·         Espacios antero superior derecho:  por debajo del borde costal; por delante entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto a décimo.

·         Espacio posterosuperior derecho: a nivel de los espacios intercostales décimo, decimoprimero y decimosegundo, por atrás; en el flanco, por atrás y afuera.

·         Espacios derechos inferiores: por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula.

·         Espacio superior izquierdo: debajo de las costillas, por delante; en el epigastrio, en la zona antero lateral a nivel de los espacios intercostales sexto y décimo.

En casos dudosos hay que insistir con la exploración. Deben examinarse repetidamente las zonas sospechosas. Si el paciente ha sufrido apendicitis aguda, la sospecha ira prácticamente al espacio postero superior derecho, que deberá examinarse con mucho cuidado. Una lesión del espacio inferior izquierdo deberá buscarse después de una pancreatitis aguda con necrosis e infección secundarias.

Examen de mama

                                                Examen de mama

Las mamas se ubican sobre el músculo pectoral mayor y por lo general se extienden verticalmente desde el nivel de la segunda costilla, hasta la sexta o séptima. En sentido horizontal, se extiende desde el borde del hueso esternón hasta una línea media, imaginaria, de la axila. A nivel del extremo anterior más distal del tórax, a la altura del tercer espacio intercostal, la piel se especializa para formar la areola y el pezón.

Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene abundante tejido graso allí donde no hay tejido granular. La grasa y el  tejido conectivo, junto con los ligamentos de Cooper (que unen la glándula a la piel) constituyen un verdadero ligamento que dan forma y la sostienen, permitiendo el deslizamiento normal del seno sobre los planos musculares subyacentes. La mama, además, contiene vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como elementos nerviosos. No existe dentro del seno nada que se parezca a una cápsula continua que envuelva a la mama. De hecho es muy común que exista un tejido llamado aberrante o ectópico (literalmente ‘fuera de sitio’) en zonas bastante alejadas de la mama.

El cuadrante superior lateral se extiende diagonalmente en dirección a la axila y se le conoce como la cola de Spencer. Una delgada capa de tejido mamario se extiende desde la clavícula por arriba, hasta la séptima u octava costilla por abajo y desde la línea media hasta el borde del músculo dorsal ancho. No es raro encontrar tejido mamario en pleno hueco de la axila o bajo la piel, en la cara anterior del abdomen.

La circulación sanguínea arterial de las mamas proviene de la arteria torácica interna que deriva de la arteria suclavia; de la arteria torácica lateral, de la arteria toracoacromial y de las arterias intercostales posteriores. El drenaje venoso de los senos es realizado principalmente por la vena axilar, aunque también pueden participar las venas torácica interna e intercostales. Tanto los hombres como las mujeres tienen una gran concentración de vasos sanguíneos  y nervios en los pezones.

En ambos sexos, los pezones tienen capacidad eréctil como respuesta tanto a estímulos sexuales, como al frío. La inervación de las mamas es dada por estímulos de ramas anteriores y laterales de los nervios intercostales cuatro a seis, provenientes de los nervios espinales. El pezón es inervado por la distribución dermatómica del nervio torácico T4.

La exploración de las mamas constituye parte muy importante del examen físico, porque el descubrimiento de un cáncer asintomático inicial depende totalmente del, ya que es uno de los lugares mas afectados por esta patología.

El cáncer de mama es uno de los mas comunes por eso es recomendable practicar exámenes periódicamente con intervalos de tiempo de cuatro a seis meses principalmente en mujeres mayor de 30 años.

La mama de la mujer normal tiene volumen, forma y consistencia muy variables. La mama de la mujer nulípara es de forma cónica, de consistencia elástica y firme, muchas veces sensible a la palpación, especialmente en el periodo menstrual, los bordes están muy bien definidos. En cambio después del embarazo y la lactancia, la mama sufre cambios, presenta consistencia irregular, pierde su borde y formas. Todos estos cambios también pueden estar causados por la edad.

Al explorar la mama con los dedos índice y pulgar puede que presente una sensación de nudosidad la cual desaparecerá al aplicar la mama contra la pared torácica con la palma de la mano, estando el paciente en decúbito supino.

El examen de mama debe hacerse de una manera detallada y sistemática con el fin de obtener los mejores resultados,

Inspección

La paciente debe estar sentada, desnuda hasta la cintura. Obsérvese la simetría y el volumen de las mamas. Nótese la presencia o ausencia de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyos en la piel, edema, retracción o deformaciones de los pezones. Se le pide a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos. En el trascurso del examen el observador debe vigilar si hay fijación de la piel de los  pezones, desplazamientos de la posición de los mismos o deformaciones de las mamas por presencia de masas fijas. También se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

                                   

Maniobra de contracción de pectorales.

Las mamas se inspeccionan estando la paciente sentada, con los brazos descansando sobre las caderas, apretando las manos sobre la misma, contrayendo los músculos pectorales. La mama afectada de cáncer se eleva más que la mama normal y las áreas de depresiones o fijación pueden hacerse obvias.

Palpación

La mejor forma para efectuar la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada. Se debe palpar la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos. También se debe repetir esta parte del examen poniéndose detrás del paciente. Se recomienda que los pectorales de la paciente deban estar relajados para poder palpar de manera correcta las axilas.

Las axilas deben palparse en toda su extensión.

La paciente luego se pone en decúbito supino, los hombros deben estar elevaos por una almohada. Se esta manera se lleva acabo la palpación con cuidado manteniendo la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos al contorno de la mano. Pálpese primero la mama poniendo la paciente con el brazo relajado a un lado, luego con el brazo encima de su cabeza. Resulta mejor si el medico utiliza ambas manos si las mama son voluminosas y gruesas.

Valoración de una masa o nódulo en la mama.

Al momento de descubrir una lesión re requiere describir los siguientes puntos:

·         Localización

Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

·         La lesión, es simple o múltiple

Los nódulos múltiples serán sospechas de enfermedad quística o fiboradenosis benignas.

Los nódulos aislados probablemente sea neoplásico, por muy benigno que parezca a la palpación.

·         Sensibilidad y consistencia de la mama

La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

·         La lesión, esta fijada a la pared torácica?

La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama entre sus manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

·         Hay hoyos en la piel o no.

Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de fibras conjuntivas que unen la piel al órgano. La retracción de la piel por encima del tumor.

·         Hay retracción o desplazamiento del pezón

La necrosis grasa y el carcinoma tiene tendencia a producir retracción o desviación del pezón.

 Hemorragia a nivel del pezón

Aunque la hemorragia del pezón es un síntoma poco común, es alarmante porque se suele tener la idea de que la sangre esta en relación con un carcinoma. Pero esta puede ser causada con igual frecuencia por lesionas beginas y malignas. Las lesiones que más frecuente se observan en relación con una pérdida sanguínea a nivel del pezón son: papilomas, mastitis quísticas crónicas y cáncer.

El examen de la mama puede aclarar inmediatamente este problema. Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio cuidadoso del pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique e cuadrante del cual proviene la sangre.

Si no se observa un conducto dilatado, se debe ejercer con todo el cuidado movimientos adecuados para vaciar la mama para, a veces puede obtenerse secreción y localizar axial el conducto afectado.

En algunas ocasiones la paciente puede describir el punto exacto de donde salio la sangre. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordón duro que se extiende en sentido radial desde el pezón indicando la presencia de un papiloma blando.

Algunas lesiones importantes de las mamas

Cáncer de mama. Cualquier nódulo palpable puede ser un carcinoma. El diagnostico debe hacerse descubriendo nódulos pequeños, móviles, son nódulos firmes, duros y no dolorosos.

Los signos físicos característicos de un carcinoma de la mama solo aparecen cuando la lesión tiene mucho tiempo de evolución.

Puede observarse piel de naranja, retracción del pezón. Si la neoplasia invade el sistema de conductos, se observan flujo purulento o hematico a nivel de los pezones, lo cual es característico del carcinoma intracanicular.

La lesión no suele ser sensible a la presión, a menos que se trate de canceres inflamatorios. Los ganglios duros, aislados en la región axilar o supraclavicular, indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.

Cáncer inflamatorio. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso. Algunas veces, el borde que avanza del tumor inflitrante puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y sensible. Esta neoplasia es mas común es mujeres premenopausicas, puede desarrollarse en el embarazo y el diagnostico es grave.

Papiloma intracanicular. Es característica de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. Se puede demostrar cual es el conducto dilatado del cual sale la sangre mediante el examen cuidadoso del mismo. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

Enfermedad de Paget de la mama. Esta enfermedad se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda la areola.

Carcinoma de la mama en la preñez. La mama de la mujer grávida esta ingurgitada y engrosada debido a la proliferación anterior al parto del sistema lóbulo alveolar. Al empezar la lactancia ocurre un proceso de maduración en el que se produce leche por vertimiento apocrino de la superficie de las células alveolares. Estos cambios fisiológicos y anatómicas hacen difícil descubrir una masa en la mama por exploración física. Sin embrago, si se descubre, significa lo mismo que en la mama de una mujer no grávida y debe manejarse de la misma manera.

Fibroadenoma de la mama. Es un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso.

Fibroadenoma tipo juvenil de la mama. Estos suelen ser solitarios y mayores que los del tipo adulto. La lesión es ligeramente firme y móvil, esta encapsulada y no adherida a la piel. Presenta agrandamiento indoloro rápido de la mama, durante un periodo de 10 a 12 días.

Mastitis quística crónica. Este proceso patológico es muy común y produce nódulos únicos o múltiples difusos por ambas mamas. En ocasiones solo afecta un cuadrante. Casi siempre hay engrosamiento del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión, con hipersensibilidad a la palpación.

Adenosis o fibroadenoma de la mama. Esta lesión se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos dispersos en ambas mamas. Suele acompañarse de molestia local e hipersensibilidad a la palpación.

Cistosarconma phyllodes (adenofibroma gigante). Es un tumor nodular de crecimiento rápido. Debe considerarse siempre benigno. La sesión puede ocurrir en pacientes jóvenes o ancianas.

Necrosis grasosa. Puede producirse a cualquier edad, generalmente puede observarse en mamas voluminosas, péndulas y grasas. La aparición del nódulo puede estar presidida de un traumatismo. Puede haber retracción de la piel y del pezón, la masa es puede confundirse con una neoplasia.

Mastitis. La reacción inflamatoria del tejido mamario es frecuente durante la lactancia. La mama esta hinchada, roja e hipersensible, puede llegarse a la fluctuación y puede haber infarto de los ganglios axilares. Debe recordarse siempre la posibilidad de carcinoma inflamatorio

Tuberculosis de la mama. Por lo regular, no están afectados los ganglios axilares. La tuberculosis avanzada se acompaña de cambio de coloración de la piel, degeneración tisular y formación de fístulas. El proceso tiende a ser difuso y de límites imprecisos, esta inflamación es fría e indolora.

Polimastia o mama supernumeraria. Puede hallarse por encima o por debajo de la mama normal, a veces existe una mama numeraria por encima del pezón.

Ginecomastia. La ginecomastia de tipo femenino de la mama en el varón, suele ser unilateral. Su aspecto es muy característico. En el adulto, la ginecomastia suele ser simétrica e idéntica a la que se observa en la mama femenina.

Si la ginecomastia es bilateral, hay que buscar una causa general. Deben examinarse bien los testículos en busca de tumor, un exceso de estrógeno, acompañado a veces de insuficiencia hepática puede ser causa de ginecomastia bilateral.

Cáncer de mama masculina. En el varón, el cáncer mamario produce un nódulo irregulara y duro por debajo de la areola. Es frecuente la fijación a la pared del tórax. Como hay poco tejido mamario a veces no se desarrollan los signos clásicos de un cáncer mamario.